2022年3月19日11時50分左右，德州金躍燃氣工程安裝有限公司在章丘區刁鎮安置房（地塊二）室內外燃氣入戶項目土方開挖作業過程中發生一起坍塌事故，導致一人死亡，直接經濟損失約300萬元。
根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）《山東省生產安全事故報告和調查處理辦法》（省政府令第342號）等法律法規，2022年3月23日，章丘區政府批準成立由區應急管理局、區公安分局、區總工會、區住建局、刁鎮街道辦事處組成的濟南市章丘區“3•19”德州金躍燃氣工程安裝有限公司一般坍塌事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），并邀請區紀委監委、區檢察院派員參加，對事故展開全面調查。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”原則，通過現場勘查、調查取證和綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位和責任人的處理建議、事故防范和整改措施建議?，F將有關情況報告如下：
一、基本情況
（一）項目概況
刁鎮安置房（地塊二）室內外燃氣入戶項目（以下簡稱“安置房燃氣項目”）是為刁鎮安置房(北區) 17棟樓共2004戶用戶供應天然氣的配套工程。工程包括天然氣室內立管、掛表、室外架空管、地埋管道敷設、氣源接入等，紅線內天然氣管徑為110mm，紅線外已建氣源主管道管徑為160mm。事發時紅線內施工已基本完成，在小區南側紅線圍墻處預留了管線接口，擬從該處鋪設管道接入沿刁鎮北環路敷設的氣源主管道，連接需在預留接口與主管線之間挖掘管溝以敷設天然氣管道。
（二）相關單位情況
1.建設單位：濟南中燃城市燃氣發展有限公司（以下簡稱“濟南中燃公司”），統一社會信用代碼913701817424347566，類型為其他有限責任公司，成立于2002年12月18日，住所在濟南市章丘區明水街道鐵道北路66號，法定代表人王某某，經營范圍管道天然氣的銷售，城市燃氣管道的設計、安裝與維修，燃氣管道的運營，燃氣設備、用具的安裝、銷售、維修及售后服務，天燃氣管網及相關設施的設計、建設、運營、維護，車用燃氣、機動車燃料的銷售，液化氣管道小區建設與經營等。
2.總包單位：深圳樂邦建設工程有限公司（以下簡稱“深圳樂邦公司”），統一社會信用代碼91440300MA5FG81J05，類型為有限責任公司（法人獨資），成立于2019年01月28日，住所在深圳市羅湖區東門街道城東社區深南東路2028號羅湖商務中心1913，法定代表人李某某，經營范圍建筑工程、園林綠化工程、路橋工程、市政工程、鋼結構工程、地基工程、土石方工程、建筑裝飾工程、防水工程、防腐保溫工程、水電安裝工程、體育場工程、交通設施工程的施工等。市政公用工程施工總承包二級資質證書（編號D244300335）和安全生產許可證（編號粵JZ安許證字[2020]020015）均在有效期內。
公司設置了濟南項目管理部，但項目部未有效履行項目管理職責，合同約定的項目經理陳某某受疫情影響春節后一直未到崗履職，書面委托韓某代行項目管理職責。
3.分包單位：德州金躍燃氣工程安裝有限公司（以下簡稱“德州金躍公司”），統一社會信用代碼91371402312888176Y，類型為有限責任公司(非自然人投資或控股的法人獨資)，成立于2014年09月24日，住所在德州市德城區二屯鎮北廠村西南街德州中燃城市燃氣發展有限公司德城區北廠加氣站101室，法定代表人任某某，總經理李某某，經營范圍燃氣燃燒器具安裝、維修、各類工程建設活動、建筑勞務分包等。市政公用工程施工總承包三級資質證書（編號D337144806）和安全生產許可證（編號魯JZ安許證字[2018]130707-01）均在有效期內。
公司組建了濟南項目部，但項目部管理人員力量配置不足，項目經理張某承擔扶貧駐村任務后不能到崗履職、未及時予以調整，春節后受疫情影響只有一名項目管理人員在崗。
4.監理單位：天津市宏偉工程監理有限公司（以下簡稱“宏偉監理公司”），統一社會信用代碼91120116239250060L，類型為有限責任公司(法人獨資)，成立于1993年01月06日，住所在天津大港油田紅旗路，法定代表人李某，經營范圍建設工程監理、工程造價咨詢業務、建設工程設計等。工程監理市政公用工程專業乙級資質證書（編號E212006513）在有效期內。
（三）工程承包及合同簽訂情況
2021年4月1日，濟南中燃公司與深圳樂邦公司簽訂了《濟南中燃2021財年天然氣工程項目管理承包合同》（濟南中燃公司工程合同合字（2021）004號），合同約定項目服務范圍包括濟南中燃經營區域內項目的設計、施工管理、材料設備采購、施工、竣工驗收等，合同工期365天。雙方同時簽訂了《安全施工協議書》，約定了雙方的安全施工責任。2021年9月14日，濟南中燃公司向深圳樂邦公司下發了刁鎮安置房（地塊二）室內外燃氣入戶項目施工任務書。
2021年10月1日，濟南中燃公司與宏偉監理公司簽訂了《工程施工監理合同》（濟南中燃監合字（202021）006號）。
2021年4月1日，深圳樂邦公司與德州金躍公司簽訂《濟南中燃2021財年天然氣工程施工專業分包合同》（工程公司專分合字（2021）392號）及《安全施工協議書》，深圳樂邦公司將濟南中燃2021財年天然氣工程施工轉包給德州金躍公司。
2021年8月1日，德州金躍公司與自然人周某某（非公司員工）簽訂內部經營協議（德州金躍內包合字[2021]26號），將刁鎮安置房（地塊二）室內外燃氣入戶項目發包給周某某。周某某將該項目安排給施工隊長張某超，張某超雇傭滕某某、張某山等人。德州金躍公司與張某超、滕某某簽訂了建筑勞務作業人員勞動合同。周某某、張某超受疫情影響春節后未到章丘，現場施工由張某山負責安排管理。
（四）事故發生點相關情況
事故發生在刁鎮安置房項目東南角南側圍墻與刁鎮北環路之間（用地紅線外）。項目南側圍墻與北環路之間挖掘有南北向溝槽，溝槽長度約16米，寬度約1米，北淺南深，北端深度約1米，事故發生在溝槽南端，目前深度2.4米（有塌方后的落土堆覆）。因救援需要，溝槽南端寬度被挖至2.7米，溝槽側壁基本垂直于地面，未采取支護、放坡等安全措施，溝槽上方兩側（緊貼溝邊）有挖出的泥土（半砂土質）堆積，堆積高度約0.9米，施工現場未設置“注意安全”“當心塌方”等安全警示標志。
3月18日12時至3月19日12時小陣雨天氣，24小時降水0.3毫米。
二、事故發生經過和應急處置情況
（一）事故發生經過
2022年3月18日，德州金躍公司施工隊班組負責人張某山安排電焊工滕某某、陳某某第二天一早到事發現場進行天然氣管溝土方開挖作業，并電話聯系了一臺挖掘機配合挖掘。3月19日7時左右，滕某某、陳某某和挖掘機司機姚某某開始管溝土方開挖作業，由陳某某使用鐵锨探挖確認氣源主管道位置，滕某某根據張某山的電話指令指揮挖掘機司機進行挖掘。
11時50分左右，挖掘機在溝槽南端挖到一根電纜，司機停止了挖掘作業，陳某某從溝槽爬出查看電纜情況，滕某某跳入溝槽、拿起鐵锨探挖氣源主管道位置。此時，溝槽南端西側土壁突然發生塌方，將滕某某埋壓在土中。
（二）應急處置及善后工作情況
事發后，陳某某和姚某某立即用挖掘機和人工挖土方式救援，但救援速度緩慢。兩人于11時56分左右分別撥打119、120電話，并協助消防救援人員救援。12時20分左右，滕某某被救出、由急救車送往章丘區人民醫院搶救，13時55分，滕某某經搶救無效死亡。
14時40分左右，濟南中燃公司向相關政府部門報告了事故。接報后，區應急管理局、區公安分局、區住建局、刁鎮街道辦立即派員趕赴現場，開展調查勘查等工作。
截至3月22日，善后工作結束。
三、事故發生的原因和事故性質
（一）直接原因
滕某某安全生產意識淡薄，土方開挖過程中違章作業，在未采取放坡、支護等安全措施且無人監護的情況下，冒險進入溝槽內作業，西側溝壁在重力和上方堆土壓力作用下發生坍塌，導致事故發生。
（二）間接原因
1.德州金躍燃氣工程安裝有限公司作為施工單位和實際用工單位安全生產主體責任不落實。一是以內部承包形式允許自然人周某某掛靠公司承攬工程并組織施工；二是濟南項目部管理人員力量配置不足，項目負責人承擔扶貧駐村任務不能到崗履職后未及時予以調整，春節后項目部只有一名項目管理人員在崗，不能及時掌握并有效管理工程進度、施工內容、施工安全等；三是施工現場安全管理缺失，土方開挖作業未安排專人監護，放任現場作業人員在無專項施工安全方案、未進行作業審批的情況下野蠻施工，溝槽開挖未按規定采取支護、放坡等安全措施；四是安全生產教育培訓管理不到位，安排滕某某、陳某某從電焊工崗位換崗至土方作業崗位前未進行車間（區隊）和班組安全培訓，未實施作業前的安全技術交底；五是未有效教育和督促從業人員嚴格執行本單位安全生產規章制度和操作規程，放任施工隊班組負責人違章指揮、作業人員違章作業；六是未在土方作業施工現場設置“注意安全”“當心塌方”等安全警示標志。
2.深圳樂邦建設工程有限公司作為總包單位安全生產主體責任不落實。一是項目部未有效履行項目管理職責，項目經理長期不到崗履職，通過委托他人方式進行項目管理，對項目施工進度、施工安全等整體情況缺乏有效管理；二是未對分包單位施工現場安全生產工作統一協調、管理，不能及時了解刁鎮安置房燃氣項目施工具體進度和作業內容，未督促分包單位及時編制專項施工安全方案并提交土方開挖作業申請，未組織實施對施工單位作業前的教育培訓和安全技術交底；三是對分包單位施工現場安全檢查工作不到位，春節后未對刁鎮安置房燃氣項目進行安全檢查，未及時發現并消除施工單位違章指揮、違章作業及溝槽開挖不放坡、不支護等事故隱患。
3.濟南中燃城市燃氣發展有限公司作為建設單位對承包單位的安全生產工作統一協調、管理不到位。一是未督促深圳樂邦公司和德州金躍公司嚴格落實安全生產主體責任，對總包單位、分包單位項目部管理人員數量配置不足、長期不到崗履職等情況失察；二是春節后未對刁鎮安置房燃氣項目進行安全檢查，未及時了解該項目施工進度和安全管理情況。
4.天津市宏偉工程監理有限公司作為監理單位對施工現場監理不到位。未及時發現并制止施工單位存在的轉包、掛靠違法行為，未及時了解刁鎮安置房項目施工進度和安全管理情況，未依照法律法規和工程建設強制性標準實施監理，放任施工人員違反施工標準規范要求施工，未及時發現安全事故隱患。
5.區住房和城鄉建設局對燃氣工程施工安全監管不到位。區住房和城鄉建設局負責全區建筑工程質量安全監管和燃氣、供熱行業監督管理工作，內部分工不明確，對燃氣工程施工安全監管不到位，未深刻吸取章丘區“10•30”坍塌事故教訓，組織開展全區燃氣安全隱患排查整治工作不徹底，安全檢查不全面、不到位，檢查未覆蓋刁鎮安置房室內外燃氣入戶項目，未有效督促參建各方落實安全生產主體責任，依法依規組織施工。
（三）事故性質
經過調查分析，事故調查組認定該事故為一起一般生產安全責任事故。
四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議
（一）免于追究責任人員
滕某某，男，德州金躍公司施工人員，安全生產意識淡薄，土方開挖過程中違章作業，在未采取放坡、支護等安全措施且無人監護的情況下，冒險進入溝槽作業，作業時西側溝壁坍塌將其掩埋，對事故發生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，免于追究責任。
（二）建議司法機關立案偵查人員
張某山，男，刁鎮安置房燃氣項目施工隊班組負責人，未取得專項施工安全方案和履行作業審批手續違章安排人員進行土方開挖作業；安排電焊工滕某某、陳某某換崗從事土方作業前未對其進行班組級安全培訓和安全技術交底；作業時不在現場進行監護，溝槽開挖未安排采取支護、放坡等安全措施，冒險組織土方開挖作業，違反了《城鎮燃氣輸配工程施工及驗收規范》（JGJ33-2005）第2.3.6、2.3.7條和《建筑施工土石方工程安全技術規范》（JGJ180-2009）第2.0.2、2.0.3條及德州金躍公司《城鎮燃氣輸配工程安裝及檢驗通用作業指導書》4.2.3條之規定，對事故發生負有直接責任，涉嫌刑事犯罪，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十二條第四款之規定，建議由司法機關立案偵查。
（三）建議移交紀委監委處理的人員
1.隗某，男，中共黨員，濟南中燃公司工程部經理，負責公司項目工程管理工作。對承包單位安全生產工作統一協調、管理不到位，督促承包單位落實安全生產主體責任不力，對總包單位、分包單位項目部管理人員數量配置不足、長期不到崗履職等情況失察；未定期組織刁鎮安置房燃氣項目安全檢查，未及時發現并消除事故隱患，違反《安全生產法》第二十六條第一款、第四十九條第二款之規定，建議移交區紀委監委依紀依法予以處理；依據《安全生產法》第一百零三條第二款之規定，建議區應急管理局對其處罰款八千元的行政處罰。
2.車某某，男，中共黨員，濟南中燃公司刁鎮安置房燃氣項目現場代表，對刁鎮安置房燃氣項目疏于管理，春節后未對事發項目進行安全生產檢查，未及時了解項目施工進度和安全生產管理情況，違反《安全生產法》第四十九條第二款之規定，建議移交區紀委監委依紀依法予以處理；依據《安全生產法》第一百零三條第二款之規定，建議區應急管理局對其處罰款五千元的行政處罰。
3.王某某，男，中共黨員，濟南中燃公司工程總監、工程負責人，分管公司工程項目管理工作。落實安委會成員職責不力，未嚴格督促工程部執行動土等高危作業審批流程，未有效檢查督促本單位安全生產管理制度的落實和推進工作，對事故發生負有領導責任，建議移交其黨關系所在地紀委調查處理。
4.王某某，男，中共黨員，區住房和城鄉建設局住房管理科副科長、供熱燃氣組組長，負責全區燃氣、供熱行業監督管理工作。組織落實全區燃氣安全隱患排查整治不到位，未對事發工程開展安全檢查，對事故發生負有監管責任，建議移交區紀委監委依紀依法予以處理。
5.胡某某，男，區公用事業發展中心掛職副主任，分管供熱燃氣工作。對分管科室未全面落實燃氣安全隱患排查整治職責問題失察，對事故發生負有領導責任，建議移交區紀委監委依紀依法予以處理。
（四）行政處罰及其他問責建議
1.李某某，男，德州金躍公司總經理，主持公司全面工作。未依法履行生產經營單位主要負責人安全生產管理職責，以內部承包形式允許自然人周某某掛靠公司承攬工程并組織施工，任命的項目負責人因扶貧駐村不能到崗履職未及時予以調整；組織實施本單位安全生產操作規程不力，未有效督促職工按公司《城鎮燃氣輸配工程安裝及檢驗通用作業指導書》要求設置溝槽邊坡或支撐；督促、檢查本單位安全生產工作不力，未及時發現并消除職工違章指揮、違章作業和溝槽開挖未放坡、未支護等事故隱患，違反《安全生產法》第二十一條第（二）（五）項之規定，對事故發生負有主要領導責任。依據《安全生產法》第九十五條第（一）項之規定，建議區應急管理局對其處上一年年收入百分之四十罰款的行政處罰。
2.韓某，女，深圳樂邦公司濟南章丘項目部實際負責人，受委托負責項目部全面管理工作。未依法履行項目負責人安全生產管理職責，未組織實施對施工單位作業前的教育培訓和安全技術交底；督促、檢查本單位安全生產工作不力，對施工進度和作業內容不掌握，未及時發現并消除違章指揮、違章作業和溝槽開挖不放坡、不支護等事故隱患，違反《安全生產法》第二十五條第一款第（二）（六）項之規定，對事故發生負有重要領導責任。依據《安全生產法》第九十六條之規定，建議區應急管理局對其處上一年年收入百分之三十罰款的行政處罰。
3.程某某，男，德州金躍公司濟南章丘項目部技術資料員。作為項目部春節后唯一在崗管理人員，未依法全面履行項目管理人員安全生產管理職責，未組織實施對作業人員作業前的教育培訓和安全交底；未及時了解檢查本單位安全生產狀況，未及時發現并消除溝槽開挖不放坡、不支護等事故隱患，未及時有效制止和糾正職工違章指揮、違反操作規程的行為，違反《安全生產法》第二十五條第一款第（二）（五）（六）項之規定，對事故發生負有重要責任。依據《安全生產法》第九十六條之規定，建議區應急管理局對其處上一年年收入百分之二十罰款的行政處罰。
4.周某某，男，掛靠德州金躍公司違法承攬工程并組織施工，違反《建筑法》等法律法規規定，建議區住房和城鄉建設局依據《建筑工程施工發包與承包違法行為認定查處管理辦法》第十五條之規定予以處理，處理結果抄報區應急管理局。
5.李某，男，德州金躍公司濟南章丘項目部生產負責人，作為項目部生產負責人施工期間未保證在崗履職，建議德州金躍公司根據公司內部管理規定對其作出嚴肅處理，處理結果報區應急管理局備案。
6.德州金躍燃氣工程安裝有限公司安全生產主體責任不落實。以內部承包形式允許自然人周某某掛靠公司承攬工程并組織施工；項目部管理人員力量配置不足，項目經理等項目管理人員長期不在崗履職，項目部未有效履行項目管理職責；安排作業人員換崗作業前未對其進行車間（區隊）和班組安全培訓，未組織實施施工前安全技術交底；未在土方作業施工現場設置安全警示標志；進行土方開挖作業未安排專門人員進行現場監護和安全管理，未有效教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和操作規程，放任現場作業人員違章作業。違反《安全生產法》第二十六條第一款、第二十八條第一款、第三十五條、第四十三條、第四十四條第一款和《建筑法》相關規定，對事故發生負有責任。依據《安全生產法》第一百一十四條第一款第（一）項之規定，建議區應急管理局對其處罰款70萬元的行政處罰。對其允許自然人掛靠公司承攬工程的違法行為，建議區住房和城鄉建設局依據《建筑工程施工發包與承包違法行為認定查處管理辦法》第十五條之規定予以處理，處理結果抄報區應急管理局。
7.深圳樂邦建設工程有限公司安全生產主體責任不落實。項目部未有效履行項目管理職責，項目經理長期不到崗履職，通過委托他人方式進行項目管理，對項目施工進度、施工安全等整體情況缺乏有效管理；對分包單位施工現場安全生產工作統一協調、管理不到位，未定期組織對分包單位施工現場的安全檢查，違反《安全生產法》第二十六條第一款、第四十六條第一款、第四十九條第二款和《建筑法》相關規定，對事故發生負有責任。依據《安全生產法》第一百一十四條第一款第（一）項之規定，建議區應急管理局對其處罰款70萬元的行政處罰。對其涉嫌轉包違法行為，建議區住房和城鄉建設局依據《建筑工程施工發包與承包違法行為認定查處管理辦法》第十五條之規定予以處理，處理結果抄報區應急管理局。
8.濟南中燃城市燃氣發展有限公司對承包單位安全生產工作統一協調、管理不到位。未督促深圳樂邦公司和德州金躍公司嚴格落實安全生產主體責任，對總包單位、分包單位項目部管理人員數量配置不足、長期不到崗履職等情況失察；春節后未對刁鎮安置房燃氣項目進行安全檢查，未及時了解該項目施工進度和安全管理情況，違反《安全生產法》第四十九條第二款之規定。依據《安全生產法》第一百零三條第二款之規定，建議區應急管理局對其處罰款4萬元的行政處罰。
9.天津市宏偉工程監理有限公司履行監理職責不到位。未及時發現并制止施工單位存在的轉包、掛靠等非法違法行為，未及時了解刁鎮安置房項目施工進度和安全管理情況，并依照法律、法規和工程建設強制性標準實施監理，對事故發生負有責任，建議區住房和城鄉建設局依據建筑法律法規予以處理，處理結果抄報區應急管理局。
10.建議區住房和城鄉建設局向區政府作出深刻書面檢查。
五、事故防范和整改措施建議
（一）德州金躍燃氣工程安裝有限公司要舉一反三，切實落實施工單位安全生產主體責任。要守法經營，全面排查并清理掛靠公司經營的單位和個人；確保章丘項目部管理人員到崗到位，切實履行項目管理職責，統籌做好安全生產和疫情防控工作；強化施工現場安全管理，進行危險作業要編制專項施工安全方案并安排專人監護；加強員工安全教育培訓和技術交底，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關規章制度和安全操作規程；進一步加強施工現場隱患排查治理，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患，杜絕違章指揮、違章作業行為，防范類似事故再次發生。
（二）深圳樂邦建設工程有限公司要進一步落實總包單位安全生產主體責任。要守法經營，充實濟南項目部管理力量，督促項目經理到崗履職，切實履行項目管理職責；要強化對分包單位施工現場安全生產工作統一協調、管理；做好分包單位作業前的安全技術交底和作業現場監護；定期對分包單位施工現場進行安全檢查，了解掌握施工現場情況，及時發現并消除施工現場事故隱患，防范各類事故發生。
（三）濟南中燃城市燃氣發展有限公司要針對此次事故暴露出的管理問題深刻反思，落實對承包單位安全生產工作的統一協調、管理，進一步強化對公司燃氣建設項目施工現場的巡查檢查，督促各參建單位嚴格落實安全生產主體責任。
（四）天津市宏偉工程監理有限公司要切實履行安全監理職責，要做好施工單位資質及項目管理人員資格的審核，發現掛靠、轉包等違法行為向建設單位、住建部門報告，按規定對事故作業進行現場監理，積極開展安全隱患排查和跟蹤復查工作。
（五）區住房和城鄉建設局要深刻吸取事故教訓，嚴格按照“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”要求，進一步明確燃氣、供熱等市政公用工程建設項目安全監管工作任務分工；加強對建設領域生產經營單位監督檢查，進一步落實安全監管職責，結合安全生產專項整治三年行動，組織開展市政公用工程專項執法檢查，依法嚴厲打擊建筑領域違法違規行為，重點打擊違法分包、轉包、掛靠等行為，狠抓參建各方安全生產主體責任落實，規范建筑施工領域秩序，嚴防各類事故發生，保持全區安全生產形勢持續穩定。
濟南市章丘區“3•19”德州金躍燃氣工程安裝
有限公司一般坍塌事故調查組
2022年6月1日
附錄： 事故傷亡人員名單
|
姓 名 |
性別 |
年齡 |
工種 |
傷亡情況 |
住 址 |
|
滕某某 |
男 |
45歲 |
焊工 |
死亡 |
平原縣三塘鄉陳村 |
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